1. 产品说明

医疗保险信息系统是根据国家医疗保险制度改革的相关政策规定，结合当地实施医疗保险的具体情况而开发的一整套覆盖医疗保险业务、财务及管理等的软件产品。医疗保险系统本着提高医疗保险的效益性、公正性及决策的科学性，以投保对象、医疗机构(医院、药店)、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现了医保管理的自动化和科学化。同时该系统能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。因此，该系统在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面都将起到重要作用。

2. 功能特色

医疗保险信息系统总体在逻辑上和物理部署上都可以分为三大功能模块：网上医院、内部业务和接口系统，三者之间存在公共入口，三条路经对核心数据操作，当前医疗保险信息化使用一个数据中心，数据库服务器使用IBM i595服务器，数据库为DB2/i5，操作系统为OS/i5 V5R3。相对而言数据源比较单一，但是数据量庞大，其中核心业务数据基本上都在千万数量级以上。

2.1 网上医院系统

网上医院系统为“社会医疗保险系统”的一个独立的子系统。

网上医院系统使用Web方式提供给没有独立信息系统的约定医疗机构使用。使用网上医保标准化信息系统的医疗机构可以通过该系统完成医疗机构基础目录与社保系统统一目录的统一管理；可以办理门诊病人从挂号到诊断登记、处方费用明细登记、门诊费用结算、门诊费用结帐一系列业务处理；可以办理住院病人从入院登记到医嘱登记、执行医嘱登记、出院登记、住院费用结帐一系列业务处理。

通过网上医院系统的使用可以使约定医疗机构在完成病人门诊和住院管理的同时也实现了医保病人的医保费用管理。

2.2 接口系统

接口子系统为“社会医疗保险信息系统”的一个独立的子系统。

接口子系统是社保局为约定医院提供的服务调用接口，约定医院通过其信息系统的相应改造，在医院信息系统中相应处理位置调用社保局提供的接口服务完成医保数据与社保局的交互。医院信息系统通过调用医院信息系统接口应该可以进行约定医院与社保局的以下几个方面的数据交互处理功能：完成对约定医院、约定医院医生、参保病人的相应身份和权限验证；完成医院医保三大目录的管理；完成门诊医保数据上传和结算；完成住院医保数据的上传和结算；完成系统维护相关的数据交换。

根据约定医院和社保局实际医保数据的交互、管理的需要，接口子系统包含以下几部分功能：

1．权限管理：主要完成对约定医院、约定医院医生、参保病人的相应身份和权限验证；

2．目录管理：完成医院医保相关三大目录的统一管理，包括药品目录、诊疗项目目录、疾病目录；

3．门诊管理：完成门诊医保数据的上传和结算；

4．住院管理：完成住院医保数据的上传和结算；

5．系统管理：完成系统维护相关的数据交换。

2.3 内部业务系统

内部业务是一个对于医保部门内部操作的模块，包含医保对社保统一的药品，诊疗项目的维护，审核医疗机构提交的申请，医疗费用报销，监控、预警条件的设置，还包含医疗费用偿付的财务结算以及费用的查询及报表的生成、打印。

包含以下几部分功能：

1．医保统一目录管理

2．医疗机构目录管理

3．医疗机构档案管理

4．审批和报销管理

5．医保监督检查

6．医保费用查询

7．实时监控

8．监测预警

9．统计分析

3. 产品性能

产品采用了独特的优化技术，保证了系统处理速度。使得系统在大业务处理量的情况下仍然能够保持较好的处理速度，在标准配置下，复杂业务的处理速度<2秒，一般的业务处理速度<1秒。

4. 典型应用

为了适应社会保险制度改革的需要，保障职工的社会保险权益，加强社会保险基金的管理，维护社会安定和促进生产力的发展，每个城市都需要一套包括医疗、工伤、统筹、生育、少儿和地方补充医疗在内的社会医疗保险标准化管理信息系统。